肩关节包括肱骨,肩胛骨,锁骨以及周围的软组织,是恶性骨肿瘤的好发部位。肿瘤类型包括原发恶性肿瘤和转移性肿瘤。对于这个部位的恶性肿瘤治疗往往采用切除后人工关节重建。 肩关节又是人体非常特殊的一个关节,它具有不典型的头臼关系,以及复杂的生物力学结构,使得肩关节可以进行大范围的活动。肩关节是人体内活动度最大的关节,它的主要功能就是把手送到各个方向来满足各种运动的要求。 正因为肩关节的运动非常复杂,对其功能进行重建就非常困难。以往对于这个部位的肿瘤切除重建后,患者往往没有好的肩关节功能,一个显著的问题是患者无法抬高上肢,使手部完成一些过肩的活动。近年来随着新的重建技术的发展,以反肩关节重建为代表的新一代肩关节重建方法,大大改善了这些患者术后的肩膀活动。患者能够更好地完成一些日常生活和工作当中的运动。目前这些方法已经在临床上取得了满意的效果。 我们中心在国内率先开展了骨肿瘤患者的反肩关节重建,在这一方向上积累了一些经验。有需要的患者可以来我们的门诊咨询。当然并不是每一个患者都适合这些方法。也不是每个患者都可以在术后恢复肩膀的活动,具体还要看每个患者的肿瘤生长情况。
在我科就诊的骨肿瘤患者通常会经历这样一个过程。患者首先在当地医院就诊,拍各种片后医生告诉患者得了骨肿瘤,需要到上级医院就诊,或者推荐患者来浙二医院骨科就诊。患者得知病情后心情往往非常急切,急于找到医生就诊,住院。但是对于大多数的患者而言,不熟悉医院的流程和相关的医生,就医会有一些困难。这里为大家推荐一些骨肿瘤患者在浙江大学附属第二医院就诊的小技巧。希望可以方便大家就诊。一:团队我院的治疗骨肿瘤的专家包括以下几位:杨迪生;叶招明;陶惠民;林秾;黄鑫;杨正明;栁萌;潘伟波;严晓波;刘兵。这些医生都有专家门诊,非双休日的每一天都有专门治疗骨肿瘤的不同医生坐诊。您可以选择挂号,找到这几位医生多数情况下可以解答您的疑问,如果需要的话可以安排您住院。当然我院的床位比较紧张,有时需要等待几天。如果您的病情确实比较紧急医生通常都会安排您尽快住院。二:地点我院现有解放路院区、滨江院区、国际院区三个门诊地点,您可以根据门诊医生的排班选择合适的院区就诊。我院骨肿瘤患者的住院病区主要在滨江院区12楼的骨科3、4病区。不论您在哪个院区看的门诊,绝大多数需要手术的骨肿瘤患者安排在滨江院区住院治疗。如果病情需要也有少数患者可以安排在国际院区手术。三:就诊前的资料准备骨肿瘤是专业性非常强的学科。诊断和治疗都非常复杂。患者来就诊之前需要带齐已有的所有检查。对于拍片;CT;磁共振这样的影像检查最好提供胶片或者电子影像,只带一张报告往往是不够的。有一部分患者在当地医院接受过活检,来就诊的时候最好带上病理报告以及病理切片本身(是小盒子里装的几张玻璃片)用于病理会诊。如果已经接受过长时间的治疗,最好对之前的治疗经过有所了解,可以准确地向医生说明,或者提供相关的记录。对于可以行走的患者,最好患者本人前来面诊。如果患者确实病情严重、交通不便也可以通过家属、亲友先将患者的相关资料、检查结果带来咨询。确定需要住院后再做后续的转运。四:如果挂不到上述专业骨肿瘤医生的号怎么办对于挂不到号的患者,您也不用着急。如果您确实是我们专业对口的疾病,多数医生会愿意为您加号看病的,您可以和门诊的医生商量,告知他您是骨肿瘤患者,一般都可以得到加号,只需要耐心等待一会儿。万一确实加不到号,又或者医生临时停诊导致无法就诊,如果是骨肿瘤患者的话您还可以尝试到病房里找找相关的医生。我们的病房在滨江院区12楼骨科三病区。通常病房的医生非常忙碌,不一定在,医生比较集中的时间是早晨8点半前后半小时左右。病房是安静的治疗环境,一般不接待门诊患者,如果您的病情确实严重,可以来病房找我试试看,记得只来一个人咨询。上面我介绍了一些骨肿瘤患者在我院尽快就诊的方法。上面这些方法也不能保证您随时都能见到医生,如果能够在网站上提前联系医生,上传资料,安排接诊的时间是一个更好的选择。希望这些提示可以帮助您。
很多患者出院的时候会问“医生,我多久来复查一次?” 实际上骨科肿瘤术后患者由于肿瘤存在一定的转移或者复发的机会,又或者手术中进行的假体功能重建需要长期的观察随访,因此完成手术仅仅只是治疗的第一步,出院后患者需要严格而规律的定期复诊。 一般来说对于良性骨肿瘤而言,预后较好,复查的频率可以低一些,恶性肿瘤术后的风险较高,术后应该复查得较为频繁。手术后的早期阶段病情变化快,复发机会高,复诊的频率应该高一些,而术后5年以上,病情较为稳定,可以适当降低复诊的频率。 具体的复诊计划和复诊的方法应该在出院的时候详细询问您的主诊医生,并记录下来。现在有了发达的互联网,有时通过网络复诊也是一种高效,便捷的方式。 在我们这个骨肿瘤诊疗中心,一般的恶性肿瘤,或者骨巨细胞瘤建议患者术后两年内每3个月复诊一次。2-5年内每半年复诊一次,5年以后每年复诊一次。良性肿瘤可以适当减少复诊的频率。 另外上述的随访是计划内的。如果出现病情变化,或者有突发情况应该及时复诊,不要拖延。 当然,临床上的随访时间并不是非常苛刻的,一般来说到了复查的时间,如果不能及时复诊,前后相差几周再来复诊也没有关系。 总之,规律,及时的复诊是治疗的组成部分,是控制病情,改善预后的有效方法。应该努力和医生配合好。
在我们的日常工作中,经常有患者问:“医生,我得的到底是什么病?赶紧手术吧,为什么手术前还要穿刺?医生我的活检会刺激肿瘤吗?活检后会扩散吗?” 其实这些问题都涉及到骨肿瘤的诊断问题。 活检通常是指在确定性手术前,用各种方法获得肿瘤的实体标本,这些标本包含了肿瘤细胞的各种信息,对这些标本进行染色,切片,显微镜下的观察可以得出肿瘤的病理诊断。目前活检的方法包括穿刺活检,切开活检,切除活检,术中活检等等。 诊断对治疗的重要性不言而喻。所谓无诊断,不治疗。(No diagnosis,no treatment)不同的病有不同的治疗方法,不同的肿瘤也有不同的手术方案,用我们老百姓的话来说就是对症才能下药。如果我们不知道面对的是什么肿瘤,那很有可能会导致错误的方案,错误的手术。 在骨肿瘤的诊断上最重要的还是病理诊断,被称为诊断的金标准。病理诊断和患者的情况已及ct,磁共振等等结合起来才能获得尽可能准确的诊断。从这一点来看术前活检还是非常非常重要的。在各种骨肿瘤的诊疗指南上被广泛地推荐。 如果按照肿瘤的特性,规范地来设计和进行活检,活检通常是安全的,活检通道最终会被作为肿瘤的一部分切除。严格规范的活检通常不会增加肿瘤复发和转移的风险。 活检也有其自身的局限性,有的时候无法获得有代表性的标本,或者病理诊断特别困难,即便做了活检也无法明确诊断。 当然,看病面对的是不同的患者,个体的差异特别大,病情也各不相同。在临床诊疗过程中也不能一味地教条主义。少数特殊情况下,可能确实不需要活检。这样的情况包括:术前已经明确诊断了,或者即便是活检获得了不同的诊断但是治疗方案也是一样的,或者某些特殊的部位不适合活检,无法活检,或者活检的风险太大,等等。 总之,活检对于骨肿瘤的诊断非常重要,需要严格规范地进行,大多数情况下确定手术之前需要进行活检,规范的活检是安全的。如果我们在手术前不做活检了,那我们必须要有充分的理由,并且经过认真的考虑和选择。 至少在任何骨肿瘤的手术前,活检都应该曾经被考虑过。
在我们的日常工作中经常遇到这样的患者:由于常规的体格检查、或者外伤以后接受了X线摄片检查,却意外地发现了某处骨骼的病变。“骨头长了什么?”这种情况下患者及家属往往非常焦急,担心长了恶性肿瘤,心理压力很大。那么是不是所有X线片上的骨骼病变都是恶性肿瘤呢?事实上原发于骨的恶性肿瘤非常罕见,其发病率远远低于我们熟悉的那些内脏器官的癌症。另一方面恶性肿瘤往往进展较快,多数情况下患者会首先感觉到症状而就诊。无意中发现的病变往往没有临床症状,多数情况下在体内已经存在较长的时间,对健康没有特别的影响。临床上的偶然发现的骨骼病变多数情况下是一些骨骼发育的变异情况或者是某些良性的骨肿瘤或者肿瘤样病变。这些疾病的发生率要远远高于恶性骨肿瘤。例如儿童的非骨化性纤维瘤,成年人的内生软骨瘤、纤维异样增殖症等等。这些疾病多数不需要治疗,对健康没有多大的影响。当然也并不是所有的偶然发现的骨病变都没有问题,少数情况下确实需要进一步治疗。所以对于偶然发现的放射学骨骼病变不应过度地担心。正确的方法是应该就诊于骨肿瘤的专科医生,进行相关的咨询。这样既不至于耽误严重疾病的治疗,也不至于过度的焦虑而影响生活、工作和学习。
椎体成形术(PVP)及后凸成形术(PKP)经皮椎体成形术通过在影像学的监测下,将穿刺针经皮肤置入病变椎体,通过注入骨水泥来恢复椎体的强度,重新取得脊柱稳定性,从而消除脊柱不稳定造成的疼痛。其后又对椎体成形术进行了改进,产生了后凸成形术。后凸成形术是通过在病变椎体中置入一个球囊,扩张球囊的同时椎体的高度得以恢复,由此纠正了脊柱的后凸畸形,并进一步注入骨水泥恢复椎体的强度。目前椎体成形和后凸成形术已经成为控制脊柱肿瘤引起的机械性疼痛的常用方法。椎体成形术及后凸成形术在治疗癌症脊柱转移时的主要适应症是脊柱不稳定所产生的疼痛。脊柱肿瘤患者的疼痛症状主要有三种形式:肿瘤自身生长所导致的局部疼痛;肿瘤压迫神经根所产生的根性疼痛;肿瘤破坏椎体后引起脊柱不稳定所导致的轴性疼痛。骨水泥凝固后对椎体起到即刻稳定作用,因此对缓解轴性疼痛最为有效。除了骨水泥凝固后对骨破坏有机械稳定作用外,还有报道显示骨水泥还具有抗肿瘤的细胞毒性作用[1]以及杀灭肿瘤的热效应。[2]颈椎虽然在癌症脊柱转移中较少被累积,但由于其特殊的解剖结构以往很少对其使用PVP术,近来的研究显示针对颈椎选择合适的进针途径仍然能安全地进行颈椎的PVP术。Anselmetti等在局麻下对一例颈1转移癌的患者施行了PVP术,[3]Yoon等将PVP术用于治疗颈2转移,[4]Sachs等通过经口咽入路行C2椎体成形术治疗肾癌转移。[5]Huegli等在一种新型的多功能影像引导治疗设备监控下,经侧方入路行C1,C4椎体成形术。[6]这些报道使得颈椎转移癌也成为PVP术的适应症。PVP术及PKP术的总体并发症发生率低于10%,[7]最常见的并发症是穿刺点局部的疼痛,多数由于出血引起,常见于多个节段的治疗或是肾癌、甲状腺癌等富含血供的转移病灶。疼痛往往在72小时内缓解,其他的并发症还包括脊椎后方结构的骨折、骨水泥毒性反应以及罕见的蛛网膜囊肿的形成。[8、9]PVP术及PKP术最被关注的并发症是骨水泥的渗漏。骨水泥渗漏可能引起椎管内的占位以及脊髓和神经根的压迫,当骨水泥渗漏至椎旁的静脉系统时还可能导致肺栓塞。Amoretti[10]等还报道了一例乳腺癌腰椎转移的患者行椎体成形术后发生了主动脉的骨髓泥栓子。虽然骨水泥的渗漏率在41%以上,[11]但多数报道显示这些渗漏是无症状的,且无需进一步处理。目前普遍认为PVP术及PKP术是一种安全的技术,其有症状的并发症发生率低于3%。[12、13]射频消融技术与PVP的联合应用在PVP及PKP术中骨水泥凝固后对脊柱转移病灶更多的是起到机械稳定作用,而对肿瘤本身的杀灭能力较弱,近年来有学者尝试将射频消融技术(RFA)引入癌症脊柱转移的治疗,并与PVP及PKP术相结合以取得更好的治疗效果。RFA技术是在影像监视下将射频电极置入实体肿瘤内部,并通过电极的位置控制消融的范围,射频消融仪将射频脉冲能量通过电极传导到肿瘤组织中,使肿瘤组织内部产生热量,温度升高后引起肿瘤组织坏死,从而减少或消除肿瘤组织。RFA技术在肝癌、乳腺癌等实体肿瘤的治疗中已经取得了显著的疗效。传统的射频消融技术在癌症脊柱转移的应用受到一定的限制,一方面由于椎体邻近的重要神经结构对射频能量的分布有更高的要求,另一方面也由于射频消融后引起的肿瘤组织坏死吸收会带来新的脊柱不稳定因素。近年来通过改变射频消融的电极构造使得RFA技术可以在脊柱转移癌的患者中安全的应用。Gazis等认为单极射频消融无法准确的控制电流,在脆弱的神经系统周围无法实行,而使用双极射频消融可以有效的改变这一情况,避免肿瘤邻近的神经组织损伤。[14]Nakatsuka等在椎管内实时温度监测下以射频消融术治疗椎体转移瘤,发现椎管内温度不高于45摄氏度时神经功能损害的可能性较少。[15]近来的研究显示对椎体转移癌进行射频消融术后再行PVP术会在杀灭肿瘤细胞及稳定脊柱这两个因素中受益,从而获得更好的治疗效果。Tschirhart等通过有限元分析发现射频消融技术后注入骨水泥有助于更好地恢复椎体的力学稳定性。[16]Hoffmann等的一组资料显示射频消融后骨水泥可以在椎体的上下终板间分布或者填充溶骨区域的75%以上。[17]Masala等将射频消融与PVP术结合治疗椎体病理骨折的患者,发现患者的疼痛得以迅速地缓解,并可以支撑体重。[18]血管栓塞技术血管栓塞技术是另一种常用的脊柱肿瘤微创治疗手段,它既可以通过动脉插管进行也可以通过经皮穿刺进行。血管栓塞术的主要适应证是对血供丰富的肿瘤在外科开放手术前进行栓塞,从而减少术中出血。另外对于无法耐受手术的脊柱转移癌患者,血管栓塞术也可以作为一种局部控制肿瘤、缓解疼痛症状的姑息治疗手段。血管栓塞术尤其适用于肾癌、甲状腺癌等血供丰富的肿瘤。聚乙烯醇是最为常用的栓塞材料,其他还包括线圈、酒精、明胶海绵等材料。在接受栓塞治疗的患者中约有80%的患者可以获得完全的栓塞。血管栓塞技术的主要并发症是神经功能损害,对颈椎肿瘤进行栓塞可能引起小脑或脑干的梗死,但通常没有症状,胸椎肿瘤行栓塞治疗后可能出现脊髓功能的损害,导致肢体的运动感觉障碍。Koike等对脊柱转移癌的患者进行动脉插管化疗及栓塞术,75%的肿瘤血供得以阻断,发现血供阻断的程度与疼痛的缓解具有正相关性,从而认为血管栓塞术是一种有效的姑息治疗手段。[19]Truumees等认为60%的脊柱转移瘤富含血供,经动脉插管的栓塞术可以减少术中出血的风险。[20]小切口的脊柱内固定术一些脊柱转移癌的患者肿瘤广泛破坏椎体,产生严重的脊柱不稳定,并可能造成脊髓压迫,而PVP术无法提供足够的脊柱稳定时,小切口的脊柱内固定术具有独特的治疗价值。针对椎体的转移癌常用的开放手术包括经前路的肿瘤病灶清除重建术以及经后路的全脊椎切除重建术。这些手术的创伤大,出血多,并发症发生率高,接受开放手术的患者往往需要一个较长的术后康复阶段。通过姑息性的脊柱后路内固定术,对病变椎体的上下节段进行椎弓根螺钉的固定,从而一方面使脊柱迅速获得稳定,缓解疼痛症状,另一方面避免了开放手术对患者造成的创伤,使得患者可以在手术后短期内恢复,并尽快接受进一步的放疗及化疗,从而为控制肿瘤提供可能。在后路手术中,必要时还可以进行椎板的减压,避免或是延缓脊髓功能的损害。对于胸椎的转移癌,传统的前路开胸手术对呼吸功能影响较大,近年来有学者尝试在胸腔镜辅助下行前路的肿瘤清除,内固定术。与开胸手术比较,患者术后康复时间明显缩短,并发症的发生率较低。在脊柱转移癌患者的手术治疗中,引入微创概念,尽可能减小手术创伤,与传统开放手术相比具有明显的优点。尤其是针对需要接受放疗、化疗等综合治疗的患者而言,微创的内固定术缩短了手术周期,为后续治疗赢得了时间。对于脊柱转移癌而言,放疗、化疗、开放手术及药物镇痛仍然是治疗的主要手段,而经皮微创治疗技术为姑息性治疗提供了更多的选择。